ICH UND DU: SUBJEKT SEIN



Standardisierte Fakten- und Spezialistenmedizin hat viele Vorteile



Eine fokussierte, standardisierte Medizin mit ihren Diagnostikalgorithmen, Therapieschemata und Leitlinien kann hervorragend funktionieren: Die Kenntnis physiologischer Gesetzmäßigkeiten, Modelle von Kausalzusammenhängen und verblindete und dadurch unvoreingenommene Studien haben die Behandlungsqualität entscheidend verbessert; Willkür und Aberglauben früherer Krankheitsvorstellungen von Besessenheit, Strafe oder durcheinander geratenen Körpersäften sind überwunden. Wir Ärztinnen und Ärzte können zumindest bei Routinefragestellungen, v.a. bei hohem Patientenaufkommen, in Notfallsituationen oder bei Sprachbarrieren, schnelle und in der Regel sichere Entscheidungen treffen. Es gibt erfahrene Spezialisten für die kompliziertesten Fragestellungen und die seltensten Erkrankungen, denen zusätzlich diverse Hilfsmittel, Medikamente und Apparate zur Verfügung stehen. Sie erlauben ein oft sogar noch präziseres Erkennen und Eingreifen mit weitaus geringerer Fehlerquote als der menschliche Verstand, die menschliche Hand, das menschliche Auge. So werden wir vielen Patienten im wahrsten Wortsinne gerecht. Die Menschen sind gesünder und leben länger. Wer eine Appendektomie benötigt, ist mit moderner Anästhesie und Operationstechnik bestens versorgt. Wer zum Hauskrebsscreening geht, braucht nicht nach seinen Ernährungsgewohnheiten, seiner Jobzufriedenheit oder der häuslichen Atmosphäre seiner Kindheit befragt werden. Zudem lässt sich mit standardisierter und technisierter Medizin trefflich Geld verdienen, basiert doch unser durchökonomisiertes Gesundheitssystem auf einer normierten Bezahlung nach Diagnose-"Schubladen" und nach Prozeduren.
Allerdings sind die Perspektiven und Werkzeuge einer spezialisierten, technisierten und gewinnmaximierten Medizin trotz aller Raffinesse nicht allumfassend. Erkrankungen werden beschrieben und behandelt, als lägen die Organe (einschließlich der "Psyche") separat auf einem Tisch, anstatt in einem lebendigen Organismus miteinander verwoben zu sein. Wir sind von der Unfehlbarkeit der Fakten und unserer ärztlichen Deutungshoheit so überzeugt, dass wir riskieren, "betriebsblind" zu werden. Müsste man dazu eine (natürlich völlig verkürzte!) Karikatur zeichnen, sie sähe in etwa so aus: Eine Kardiologin studiert Befunde, blickt kaum von ihrem Computer auf - und übersieht, dass ihr ein einsamer, beruflich völlig überforderter Patient gegenübersitzt. Ein Psychotherapeut deutet Unterbauchschmerzen als Folge eines frühen Traumas, an das sich der Patient aufgrund von "Verdrängung und Widerstand" gar nicht erinnere - und übersieht eine B-Symptomatik. Ein Naturheilkundler empfiehlt auf der Basis einer Bioresonanzmessung eine Rotationsdiät sowie teure Substitutionspräparate – die den Patienten zunehmend ans Haus binden und in den Augen seiner Kollegen zum empfindsamen Spinner machen, seine Beschwerden aber nur vorübergehend lindern. (Immerhin hat der Naturheilkundler den Patienten zuvor eine ganze Stunde lang nach seinem Befinden und seinem Leben befragt; gerne hat der Patient dies aus eigener Tasche bezahlt). In all diesen drei Bildern besteht die Aufgabe des Patienten im Wesentlichen darin, sich in defizitäre ärztliche Erklärungsmodelle zu fügen.

Dementsprechend bewegen sich auch viele Patient*innen wie Konsumenten durchs Gesundheitssystem - mit verobjektivierten Körpern, die sie herumtragen und repariert haben möchten als wären sie Maschinen. Ihr medizinisches Wissen ergoogeln sie sich; anstatt auf Interozeption und Vertrauen in ihre Körpersignale setzen sie auf Check-ups und Smartwatches, die Zyklus, Schlaf, Kreislaufparameter und Laufleistung messen und optimieren. Ärzte werden als Dienstleister betrachtet und so häufig gewechselt, dass eine gewachsene, "erlebte" Anamnese einschließlich einer Kenntnis von Vorgeschichte, Lebensumständen und Persönlichkeit des Einzelnen schwierig ist. Quasi als Gegenleistungen für Krankenkassenbeiträge werden ärztliche Gaben eingefordert; der Behandlungserfolg notfalls eingeklagt. Die Gesundheitsverantwortung der Patienten selbst, ihre Mitwirkung, Selbstfürsorge, vielleicht sogar "Selbstheilungskräfte", ihre Toleranz (für zeitweise Belastungen) und Akzeptanz (von anhaltenden Einschränkungen) bleiben dagegen vergleichsweise ungenutzt. Vor allem aber wird – von Ärzten und Patienten – die ureigene Innensicht der Betroffenen ignoriert. Die unter Umständen ziemlich wertvollen Informationen des „Sich-Selbst-Krank-Erlebens“ werden nicht genügend genutzt, die Integration des Krank(gewesen)seins in ihre Identität bleibt den Patienten selbst überlassen.

Ärzte mit Deutungshoheit, Kranke als Objekte, Patienten als Konsumenten

Die Wiedereinführung des Subjekts in die Medizin – diagnostisch und therapeutisch

“Non homo universalis curatur sed unusquisque nostrum.”

“Wir behandeln nicht einen generellen Menschen, sondern einen bestimmten, einzigartigen, unseren.“

Galen, 2.Jh. n.Chr. 



"Der alte Arzt spricht Latein. Der junge Arzt spricht Englisch. Der gute Arzt spricht die Sprache des Patienten.“

Ursula Lehr, 1988-1991 dt. Gesundheitsministerin



In der Philosophie gibt es den Begriff der "Qualia" für den subjektiven Erlebnisgehalt innerer Zustände, der von anderen nur annäherungsweise nachvollzogen werden kann. Auch Kranke haben nur selbst Zugang zu ihren Wahrnehmungen. Niemand kennt ihren Körper, ihre Persönlichkeit, ihre (Kranken-)Geschichte und ihre aktuellen Lebensumstände besser als sie selbst, und nur sie selbst sind letztlich Konstrukteure ihrer Einstellungen, ihrer Ziele und ihrer Handlungen. Sie sind es, die mit ernsten Diagnosen oder nach schwerwiegenden Eingriffen weiterleben (müssen). 

Es ist ein weit verbreiteter Irrtum, dass die subjektive Patientensicht nur bei psychiatrischen, psychosomatischen oder palliativen Fragestellungen bzw. besonders schwerwiegenden Diagnosen relevant sei. Dabei entstehen sehr viele Gesundheitsprobleme – mit oder ohne "offizielle" Diagnosen und bei allen möglichen Krankheiten – durch fehlende Adhärenz und -motivation, ungesunden Lifestyle, dysfunktionale Erwartungen oder Erfahrungen, schwierige Lebens- und Arbeitsbedingungen, durch fehlende Krankheitseinsicht, Flexibilität oder Akzeptanz, durch Unwissenheit oder Einsamkeit, vor allem im Alter. Diese „indirekten“ Gesundheitsprobleme sind nicht nur zahlenmäßig, sondern auch wirtschaftlich von großer Bedeutung. Oder, andersherum formuliert: Bei den allermeisten medizinischen Fragestellungen, den "Volkskrankheiten", der "Routine", den vielen "kleinen Fällen der Praxis" verbessern Ressourcen, Vertrauen und Verantwortungsübernahme seitens der Betroffenen sowie Empathie und Sorgfalt seitens der Ärzt*innen die diagnostische Treffsicherheit, die Adhärenz für Prävention und Therapie, die beidseitige Behandlungszufriedenheit und oft sogar – das ist natürlich am wichtigsten – den Verlauf. Meist reichen dafür recht einfache und durchaus genuin ärztliche Interventionen aus, etwa aufmerksames Zuhören, sorgfältige körperliche Untersuchungen, Begleitung bei einer gesünderen Lebensführung und Stressmanagement sowie Vermittlung von Informationen, psychosozialen Hilfen und Lebenszielen. Einige Beispiele:

Das weinende Kleinkind, das das Impfen besser toleriert, nachdem der Kinderarzt verstanden hat, dass die Mutter, auf dessen Schoß es sitzt, selbst als Kind schwer erkrankt war und an einer subklinischen Spritzenphobie leidet.

Der schweigsame Mann, der während eines Routinetermins erstmals stockend von seinen schambesetzten Alkoholproblemen berichtet, nachdem seine Ärztin den Blickkontakt hält und ihn empathisch auf seine immer nachlässigere Kleidung anspricht.

Die verunsicherte Frau mit Diabetes, die von ihrer aufgrund einer ärztlichen Fehlbehandlung verwitweten Schwester vor "all der schlimmen Chemie" gewarnt wurde und ihre Medikamente erst einnimmt, als ihre Ärztin ihre Bedenken erkennt und ihr Sinn und Wirkmechanismen der Therapie erklärt.

Der müde, alleinerziehende Vater, der nach seiner Handverletzung anhaltend über Schmerzen bei Belastung klagt, die erst zurückgehen, als er wiedereingliederungs­begleitend eine einfühlsame, auf Ablenkung und Funktionsverbesserung setzende Ergotherapie erhält, als ihm sein Arzt erklärt, dass seine erlebten und gezeigten Beeinträchtigungen für eine Unfallrente keinesfalls ausreichen, und als er erkennt, dass seine Arbeitsfähigkeit eine nicht unwichtige Modellfunktion für sein Kind hat.

Die perfekt gekleidete, forsch auftretende Managerin mit chronischen Kopfschmerzen, die "eigentlich keine Zeit für den Arzttermin" habe, die aber "schon alles" an Diagnostik hatte, erfolglose Vorbehandler entwertet und auf eine schnelle Lösung pocht, die aber sofort Tränen in den Augen hat, als die Ärztin sie auf kaum noch sichtbare, aber zahlreiche alte Narben von Schnittverletzungen an ihren Unterarmen anspricht.

Der hochverschuldete Landwirt mit erstdiagnostiziertem Magenkarzinom, der beim letzten Termin türenknallend die Praxis verlassen hat, so dass seine Hausärztin ihn beim nächsten Mal auf mögliche Suizidgedanken anspricht und ihm zugleich seine im Grunde recht gute Prognose und mögliche psychosoziale Hilfen durch die Psychoonkologie und den Bauernverband erläutert.

Die Leistungssportlerin, die bei einem Unfall ein Bein verliert, eine schwere Depression mit Suizidalität entwickelt, dann aber ihren genuinen Ehrgeiz wiederfindet und mit Hilfe von anderen Betroffenen und Behindertensportverbänden demnächst bei den Paralympics antritt.
Und schließlich: Auch wir Ärzt*innen nehmen als Subjekte an der Behandlung teil, geht ja gar nicht anders. Die meisten von uns bringen, zumindest nach ein paar Jahren im Beruf, eine Mischung aus Primär- und professioneller Persönlichkeit mit, aus Einstellungen, Mustern und Routinen aus oft tausenden Behandlungserfahrungen. Wir haben auch eine individuelle Physis und Konstitution, einen Körper, der bereits Spuren unseres (Berufs-)Lebens trägt. Zusätzlich haben wir ein mehr oder weniger umfangreiches und mehr oder weniger korrektes Repertoire an systematischem Wissen, manchmal veraltet, und eben im Laufe der Spezialisierung eher schmalspuriger. Wir ziehen diejenige diagnostische und therapeutische Schublade auf, die uns im konkreten Fall hinreichend bewährt und passend erscheint. Gelegentlich auch die, an der wir am meisten verdienen, die wir für die sicherste halten (weil wir vielleicht kurz zuvor einen Patienten oder Angehörigen verloren haben), oder von der wir glauben, dass wir den Patienten damit am schnellsten wieder loswerden, weil er unverschämt ist oder wir selbst müde und überfordert.

Ein afrikanisches Sprichwort sagt: „Um einen Menschen zu heilen, braucht es einen Menschen.“ Stimmt das? Man kann durchaus diskutieren, wie viel ärztliche Subjektivität die Medizin braucht oder überhaupt verträgt, und ob nicht in Zukunft Computer und Roboter den Großteil der diagnostischen und therapeutischen Arbeit zuverlässiger erledigen als wir menschlichen Ärzt*innen, mit weniger Fehleinschätzungen, ohne Zynismus, ohne Suchtmittelabusus und ohne Burnout: Denn wir Ärzte sind von unserer Expertise überzeugt - und unterliegen Fehlinterpretationen, nutzen zu selten Weiterbildungsmöglichkeiten, kollegiales Feedback und Selbstreflexion. Wir machen Fehler - und verschweigen sie. Wir halten uns für objektiv - und vermischen unsere eigenen Erfahrungen und Motive mit denen unserer Patient*innen. Und wir vernachlässigen unsere eigene Gesundheit …

Auf der anderen Seite können wir Fachrichtungen bzw. Tätigkeiten wählen, in der wir unsere individuellen Eigenschaften am besten nutzen können. Wir können in unserer Persönlichkeit reifen und dazulernen, sogar Empathie ist lernbar. Wir können in der Regel Befunde und Aussagen besser interpretieren als Algorithmen das schaffen, und zwar vor allem dann, wenn wir individuelle Vorerkrankungen, Familienanamnese, häusliche Verhältnisse, Medikamentencompliance, Verdeutlichungstendenzen etc. mit im Blick haben, weil wir zum Beispiel Patient*innen schon etwas länger kennen und uns einfühlen können. Und schließlich kann im ärztlichen Gegenüber – in dessen Aufmerksamkeit, Haltung, Worten, Nachdenken, Einfühlen, Berühren, Motivieren, überhaupt in dem Sich-zur-Verfügung-Stellen in der therapeutischen Beziehung – eine enorme therapeutische Wirkung liegen. Michael Balint sprach von der „Droge Arzt“, die eben heilen, aber auch Risiken und Nebenwirkungen haben kann. Zum Glück gibt es inzwischen zahlreichen Studien darüber, was Patient*innen selbst unter "guten Ärzt*innen" verstehen. Zusammenfasst sind das vor allem kommunikative und interpersonelle Eigenschaften: Wir sollten einfühlsam sein, offen, zuversichtlich, menschlich, respektvoll, sorgfältig, vertrauenswürdig. Natürlich wünschen sich Patientinnen und Patienten verlässliche Sachinformationen, aber durchaus als Auswahl, mit Erklärungen, die (anders als Dr. Google) persönliche Hintergründe berücksichtigen und auch auf intimere Fragen und Ängste reagieren.

Auch das ärztliche Subjekt in der Medizin anzuerkennen und zu nutzen heißt also nicht, der unreflektierten ärztlichen Meinung oder Persönlichkeit freien Lauf zu lassen. Es heißt auch nicht, die ärztliche Rolle mit der eines Künstlers oder eines Heilers zu verwechseln (und damit meist zu überschätzen; daher ist der Begriff der Heilkunst nicht unproblematisch). Vielmehr sollen in der ärztlichen Ausbildung die Fähigkeiten der Selbstfürsorge, der Selbstreflektion, der Urteilskraft und der Kommunikation trainiert werden. Ziel ist, dass wir uns selbst als Subjekte und damit wertvoll und fehlbar zugleich wahrnehmen. Dass wir sorgfältig die medizinische Faktenlage erkunden. Dass wir uns aber auch möglichst vorurteils- und hypothesenfrei dem konkreten Patienten als Mit-Mensch, als Container, als Projektionsfläche und als Resonanzraum für sein Krankheitserleben zur Verfügung stellen. Und dass wir schließlich klug und unter Einbeziehung von Patienteneigenschaften und -wünschen unter den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten auswählen, die Behandlung dann begleiten und gegebenenfalls individuell nachjustieren.

Ärzte sind auch nur Menschen - zum Glück

Tja, und nun? Wie führt man das Subjekt (wieder) ein in die eigene tägliche ärztliche Praxis?

Die anthropologische Medizin sieht die entscheidende ärztliche Aufgabe darin, die durchaus präzise, aber selektive Abstraktion von Messwerten und Lehrbuchsystematik mit der individuellen Wahrnehmungssynthese eine*r konkreten Patient*in sowie mit ärztlicher Erfahrung zusammenzubringen. Im Idealfall ergeben sich daraus zum einen eine eher allgemeingültige diagnostische Zuordnung für Lehrbuch, Krankenkasse, Forschung und Statistik, und zum anderen ein medizinisch fundierter, aber eben sehr individueller, biopsychosozial ausgewogener (Be-)Handlungsplan, den Ärzt*in und Patient*in gemeinsam beschließen und durchführen. Ganz konkret kann das heißen:

Wir sollten Wissensdatenbanken, Diagnosealgorithmen, Therapieschemata und Leitlinien nutzen. Man muss nicht alles im Kopf haben, sondern kann fallbezogen nachlesen. Aber wir sollten gelegentlich innehalten, um die Betroffenen selbst zu Wort kommen zu lassen, und auch, um unsere eigenen Hypothesen zu hinterfragen.

Wir sollten genau hinschauen und zuhören, denn nur die Patient*innen selbst können uns Zugang zu exklusiven, außerordentlich wertvollen, wenngleich nicht messbaren und kaum verallgemeinerbaren Informationen liefern: ihren Leiberfahrungen, ihren Erklärungsmodellen, der Bedeutung der Erkrankung in ihrem ganz persönlichen Leben.

Dabei heißt Empathie nicht, Ursachenzuschreibungen und Behandlungswünsche von Patient*innen unhinterfragt zu "bedienen", sondern die professionelle ärztliche Außensicht und die Betroffenen-Innensicht in Einklang zu bringen. In den meisten Fällen funktioniert das verblüffend schnell und unaufgeregt, und wenn es mal etwas mehr Zeit in Anspruch nimmt, ist diese gut investiert.

Kollegialer Austausch, von CIRS-Meldungen und M&M-Konferenzen über Qualitätszirkel bis hin zu Supervision und Balintgruppen, kann helfen, die Fehlerwahrscheinlichkeit bei der Interpretation der Krankheit ebenso wie bei der Interpretation des Kranken zu reduzieren.

Constanze Hausteiner-Wiehle





Literatur und Links



Arroll B, Allen EC. To self-disclose or not self-disclose? A systematic review of clinical self-disclosure in primary care. Br J Gen Pract. 2015;65(638):e609-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4540401/pdf/bjgpsep-2015-65-638-e609.pdf

Balint M. Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. 12. Auflage. Stuttgart: Klett-Cotta 2019. https://www.klett-cotta.de/buch/Psychoanalyse/Der_Arzt_sein_Patient_und_die_Krankheit/13252

Bensing J, Rimondini M, Visser A. What patients want. Patient Educ Couns. 2013;90(3):287-90. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0738399113000177?via%3Dihub

Dörner K. Gesundheitssystem: In der Fortschrittsfalle. Dtsch Arztebl 2002; 99 (38): A 2462–2466. https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=33941

Hausteiner-Wiehle C, Henningsen P. Subjektivität und Objektivität, Kranksein und Krankheit. Nervenarzt. 2019 Dec 19. doi: 10.1007/s00115-019-00860-5. https://www.springermedizin.de/subjektivitaet-und-objektivitaet-kranksein-und-krankheit/

Nagel T. What is it like to be a bat?  In: The Philosophical Review. Cornell University, Ithaca 83/1974, S. 435–450. https://web.archive.org/web/20071024145103/http://members.aol.com/NeoNoetics/Nagel_Bat.html

Roenneberg C, Sattel H, Schaefert R, Henningsen P, Hausteiner-Wiehle C. Funktionelle Körperbeschwerden. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 553-60. https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=209277

Sharpe M, Greco M. Chronic fatigue syndrome and an illness-focused approach to care: controversy, morality and paradox. Med Humanit. 2019;45(2):183-187. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6699605/pdf/medhum-2018-011598.pdf

Tye M. Qualia. In: The Stanford Encyclopedia of Philosophy. 18.12.2017. https://plato.stanford.edu/entries/qualia/